6 de dez de 2011



O Diagnostico do TDAH é valido em crianças com
Altas Habilidades Cognitivas

Mara Lúcia Cordeiro1 & Antonio Carlos de Faria


O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é considerado a doença de base neurobiológica com repercussão comportamental mais comum na infância, sua prevalência em escolares é estimada entre 3 a 7% (Wolraich et al., 1996; McCracken, 1998; Swanson et al., 1998). Trata-se de uma doença crônica, cujos principais sintomas são a atividade motora excessiva, falta de atenção, e dificuldades de manter atitude reflexiva diante de estímulos sensoriais - impulsividade. Estas características tendem a persistir na adolescência e na vida adulta, gerando problemas no funcionamento diário, que se não detectados e tratados durante a infância, irão aumentar o risco de a criança desenvolver na vida adulta problemas psicológicos ou outros transtornos psiquiátricos mais graves que dificultarão seu progresso emocional, educacional, econômico e social (Cordeiro and Farias, 2010).
O DSM-IV-TR propõe uma classificação do TDAH em quatro subcategorias, de acordo com os sintomas prevalentes e as dificuldades funcionais: 1) TDAH predominante desatento – (TDAH-D): presença de seis ou mais sintomas de desatenção; 2) TDAH predominante hiperativo/impulsivo – (TDAH-HI): presença de seis ou mais sintomas de hiperatividade e impulsividade; 3) TDAH tipo combinado – (TDAH-C): presença de seis ou mais sintomas de desatenção, associado a seis ou mais sintomas de hiperatividade e impulsividade;
4) TDAH Sem Outra Especificação – (TDAH-SOE): termo usado para indivíduos (geralmente adolescentes e adultos) nos quais os sintomas estão presentes antes dos sete anos de idade, porém em quantidade inferior ao mínimo preconizado, ainda que possam causar comprometimento funcional significativo. Embora esta classificação contemple as diferenças de comportamento observadas na prática clínica, ainda não existe evidencias de um perfil cognitivo para cada subtipo de TDAH. Vários estudos epidemiológicos apontaram maior prevalência de dificuldades acadêmicas e problemas internalizantes nos portadores de TDAH predominante desatento e de problemas externalizantes nos portadores de TDAH predominante hiperativo/impulsivo, porem estas diferenças não se correlacionam com desempenho cognitivo verificado nos diferentes testes neuropsicológicos. Paradoxalmente também é comum observar-se na prática clínica sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade em crianças com altas habilidades cognitivas (QI>120). Nestas situações o clínico se depara com dilemas: a criança é simplesmente super dotada ou portadora de TDAH? Pode ter as duas situações? Há necessidade de tratamento medicamentoso? Os elevados índices de prevalência e problemas psicossociais associados ao TDAH associados a sua ocorrência em todos os países e estratos sócios econômicos, impulsionaram a realização de pesquisas cientificas sobre os fatores envolvidos neste transtorno porem, mesmo com pujança de publicações, são raros os estudos que investigaram respostas a estas questões. As evidências mais recentes mostram que aproximadamente 10% da população possuem QI total acima de 120 pontos (Antshel et al., 2007; Antshel, 2008). Considerando-se que o TDAH afeta entre 3 a 7% das crianças é estatisticamente concebível que exista sobreposição entre estas duas condições (Cordeiro et al., 2010).
Vários comentários e artigos divulgados em websites chamam atenção para o fato de que as características sintomáticas das crianças portadoras de TDAH e quociente de inteligência médio (Qian et al., 2004) são muito similares ao das crianças sem diagnóstico de TDAH, mas, com QI elevado (Barkley 2006; Cramond, 1994). Esta constatação tem sido motivo de controvérsias, porque há pouquíssimas pesquisas empíricas utilizando métodos diagnósticos adequados para validá-la. Em uma consulta utilizando o Medline encontramos somente quatro artigos no período de 1983 a 2010 abordando este assunto (Antshel et al., 2007; Antshel et al., 2009; Brown et al., 2009; Cordeiro et al., 2010).
Altas habilidades cognitivas ou superdotação e criatividade são características interligadas; Algumas pessoas possuem altas habilidades em áreas especificas, outras, possuem em vários domínios da cognição, e adicionalmente outros possuem grande criatividade, são os nominados "gênios". Em alguns casos, a genialidade pode associar-se a Transtornos Mentais (p.ex. esquizofrenia e arte - Vicent Van Gogh; Transtorno Bipolar e musica - Mozart). A diferenciação entre altas habilidade em áreas específicas, em todos os domínios da cognição e genialidade é muito importante para estimar a prevalência destas características na população geral. Para uniformizar a nominação e consequentemente diminuir as variáveis, pesquisadores restringiram a definição de "superdotação" para crianças que apresentam QI Total>120, medido por escalas estandardizadas como o teste de inteligência WISC-III (Antshel et al., 2007; Antshel et al., 2008; Cordeiro et al., 2010). Crianças com superdotação realmente apresentam características comportamentais muito similares às das crianças com TDAH. O fato de viverem concentradas em seus pensamentos, imaginando soluções para os problemas, causa impressão em quem as observa de falta de atenção aos estímulos externos.  Também podem apresentar características de hiperatividade, porém, enquanto nelas a hiperatividade é uma energia que tem direcionamento e foco, na criança com TDAH a hiperatividade é observada como um movimento constante sem direção e foco. Também podem apresentar comportamentos disruptivo e opositivo na escola. Nas superdotadas, estes comportamentos estão relacionados com atividades não-estimuladoras e que consideram muito simples, enquanto que nas crianças portadoras do TDAH estão relacionados aos sintomas primários do transtorno. Um complicador para esta questão é que existem crianças que apresentam as duas situações, são portadoras de TDAH e apresentam superdotação. Um estudo empírico realizados recentemente comprovou a validade do diagnóstico do TDAH em crianças superdotadas (Cordeiro et al.2010). Nestes casos, as crianças apresentam incidência maior de problemas comportamentais e, apesar do alto nível de cognição, apresentam baixas habilidades emocionais e tendem a ter mal desempenho escolar devido aos sintomas de déficit de atenção e impulsividade. Outro estudo demonstrou em crianças portadoras do TDAH com superdotação índices maiores de pais também portadores do TDAH, mas não necessariamente com superdotação, o que indica pré-disposição genética para o TDAH, mas não para superdotação. As crianças também apresentaram mais comorbidades e déficits funcionais quando comparados ao grupo "controle" (TDAH com QI médio) (Antshel et al., 2007).
É comum na pratica clínica a utilização de escalas ou questionários que contem informações sobre comportamento, pensamento, humor e atenção para auxiliarem no diagnostico de transtornos cognitivo comportamentais.  Quando os médicos usam somente esses tipos de escalas, o risco de uma criança que é superdotada sem ter TDAH, acabar sendo medicada por TDAH é grande. Constatamos esta possibilidade em nossa linha de pesquisa no IPPP. Além das escalas de triagem, também utilizamos testes psicométricos, entrevistas estruturadas (C-DISC) e somente concluímos o diagnóstico utilizando os critérios do DSM-IV-TR (APA). Com esta metodologia, identificamos uma porcentagem de crianças superdotadas e sem TDAH para as quais haviam sido previamente prescrito, desnecessariamente, medicamentos psicoestimulantes (Cordeiro et al., 2010; Farias et al., 2010). Um dos aspectos chave para diferenciar crianças com altas habilidades sem TDAH de crianças com altas habilidades e com TDAH, é que os sintomas de desatenção, impulsividade e hiperatividade estão presentes em dois ambientes ou mais (p.ex. escola e casa) na criança com TDAH, enquanto que na criança sem o TDAH os sintomas geralmente estão presentes em um ambiente (geralmente na escola). Em resumo, é evidente a necessidade de mais estudos empíricos epidemiológicos com métodos diagnósticos padronizados sobre esse tema, porque determinam procedimentos diagnósticos e terapêuticos mais adequados a cada tipo de situação.
Embora o bom desempenho em testes de inteligência tenha sido associado com sucesso acadêmico e profissional (Neisser et al., 1996; Schmidt and Hunter, 1998), o mesmo não ocorre com o TDAH, nos casos não tratados há uma grande incidência de desfechos negativos em relação à escolaridade, problemas comportamentais mais graves, empregabilidade, relacionamentos e satisfação pessoal (Mannuzza et al., 1993). Portanto, a coexistência entre TDAH e Superdotação quando não reconhecidos e tratados adequadamente, podem piorar um prognóstico de qualidade de vida que inicialmente poderia ser favorável.


Acredito que é necessário que tenhamos muito cuidado com o diagnóstico, seja ele médico, psicopedagógico, psicológico.Sempre observei que médicos, psicólogos, pedagogos, professores, psicopedagogos  tem uma certa "predileção" pelo diagnóstico...as pessoas são tratadas pela doença ou distúrbio - Ah!! Aquele é um TDHA , TGD - já vi muitas vítimas dessa atitude. Conheço profissionais que não permitem a menor dúvida (Síndrome de Deus) sobre o seu diagnóstico!
  Essas evidências servem para alertar a família, aos profissionais da educação e da saúde mental, que  o diagnóstico é essencial em qualquer especialidade, devendo ser feito com  competência, metodologia e acima de tudo com respeito pelo ser humano que deve ser tratado como sujeito de sua história e não como mero indivíduo.

Paz e luz!!!
Judi Menezes





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